Блог

Aug 16, 2023

Назад к основам: другие стратегии обеспечения целостности платежей

Источник: Getty Images, 6 июня 2023 г. – После беспрецедентной тройки

Источник: Гетти Изображения

6 июня 2023 г. — После беспрецедентных трех лет пришло время вернуться к основам, по мнению Джордана Кирни, партнера Hooper, Lundy и Bookman и основателя группы практики аудита и апелляций Medicare. Под этим она имеет в виду основы предотвращения мошенничества в сфере здравоохранения и честности платежей.

Соблюдение политики мошенничества, растраты и злоупотреблений в сфере здравоохранения, возможно, не было в центре внимания большинства поставщиков медицинских услуг, когда появился новый вирус, заразивший сотни миллионов американцев. На уровне федерального правительства и правительства штата усилия по мошенничеству в сфере здравоохранения и обеспечению честности платежей также замедлились, поскольку все перераспределили ресурсы во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения (PHE).

«У нас были руководители больниц, которые раздавали обеды, и медсестры, работающие посменно», — недавно рассказал Кирни RevCycleIntelligence. «Все делали все, что могли. Итак, когда мы посмотрим на этот период и на то, отвечали ли поставщики медицинских услуг своим требованиям, я бы сказал, что необходимо внести некоторые коррективы с учетом обстоятельств, особенно когда мы говорим о больницах».

«Мы понимаем, что происходящее было ненормальным и не должно было быть нормальным», — сочувствует она.

Стандарты того, что должен делать разумный человек, во время PHE были другими, и это, вероятно, поймут представители правоохранительных органов и здравоохранения, оглядываясь назад на честность платежей в течение трехлетнего периода.

Однако программа PHE, связанная с COVID-19, закончилась, и отрасль здравоохранения возвращается к статус-кво, особенно когда дело касается соблюдения требований по выставлению счетов.

Во время PHE, вызванного COVID-19, поставщики медицинских услуг претерпели огромные изменения, связанные с бурным развитием телемедицины, постоянными проблемами в цепочках поставок и модификацией системы оказания медицинской помощи для борьбы с нехваткой рабочей силы и возникающими потребностями пациентов, и это лишь некоторые из них. Но эти изменения — даже если некоторые из них останутся надолго — не обязательно направлены на обеспечение целостности платежей и соблюдения требований по выставлению счетов.

«Когда вы смотрите на освещение в СМИ, это COVID, COVID, COVID. И это важно. Существует много мер по обеспечению соблюдения требований в отношении лабораторий для тестов на COVID и респираторных панелей, а также дополнительных долларов, которые пошли на поддержку», — говорит Кирни. . «Но когда вы действительно смотрите на приоритетные предметы для врачей и больниц, это ваниль. Это старые вещи».

Эти старые, ванильные элементы включают модификаторы 24 и 25 для услуг по оценке и управлению (E/M), выставление счетов за коды интенсивной терапии и кодирование неправильного места обслуживания.

«Это вещи, на которых люди сосредоточились десять лет назад», — объясняет Кирни. Тем не менее, эти проблемы с выставлением счетов по-прежнему остаются сферой повышенного риска для федерального правительства, добавляет она. Федеральное правительство не слишком деликатно проводит проверки и в этих областях.

«Министерство юстиции и все подрядчики Medicare в значительной степени полагаются на анализ данных, а модификаторы 24 и 25, а также коды интенсивной терапии действительно легко отслеживать с помощью анализа данных», — заявляет Кирни. «Например, очень легко получить претензии с кодом 24 и сравнить их».

По этой причине Кирни считает, что такие вопросы, как неправильное место оказания медицинской помощи, коды интенсивной терапии и тому подобное, всегда будут главным приоритетом для борьбы с мошенничеством в сфере здравоохранения.

«Просто их легче контролировать по сравнению с вопросами клинической проверки, которые всегда будут более сложными», — говорит она.

При этом вопросы, связанные с COVID, включены в план работы Управления генерального инспектора (OIG). Тем не менее, Кирни утверждает, что большинство действий предназначены для других типов поставщиков услуг, помимо врачей и больниц, таких как лаборатории и учреждения квалифицированного сестринского ухода.

«На самом деле здесь нет особого внимания больницам к COVID, потому что то, что делали больницы, было неоспоримо, в отличие от некоторых других вещей», - утверждает Кирни.

Даже телемедицина на самом деле не входит в поле зрения OIG с точки зрения соблюдения больничных счетов. Кирни видит сейчас больше проблем с соблюдением требований платформ телемедицины по сравнению с поставщиками телемедицины, поскольку еще недостаточно руководств и стандартов по выставлению счетов за телемедицину.